Przedstawiamy aktualne wytyczne Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) dotyczące stosowania ECMO u pacjentów z COVID-19 i ciężką niewydolnością krążeniowo-oddechową.
WYTYCZNE ELSO: STOSOWANIE ECMO U PACJENTÓW Z COVID-19 I Z CIĘŻKĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ KRĄŻENIOWO-ODDECHOWĄ
Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) i wszystkie światowe działy ELSO przygotowały ten dokument, aby wskazać, kiedy i jak stosować ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) u pacjentów z COVID-19 podczas pandemii. Poniższe wytyczne są przeznaczona dla doświadczonych ośrodków ECMO.
COVID-19 jest chorobą wywołaną przez nowego wirusa SARS-CoV-2, który pojawił się w grudniu 2019 r. i stanowi obecnie przyczynę ogólnoświatowej pandemii. Ponieważ jest to nowa choroba wirusowa, niniejsze wytyczne opierają się na ograniczonym doświadczeniu i zostały napisane z zamiarem częstej aktualizacji w miarę udostępniania nowych informacji. Link do najnowszej wersji tego dokumentu można znaleźć na stronie: http://covid19.elso.org
Pomimo tego, że większość pacjentów z COVID-19 rozwija umiarkowane objawy i szybko wraca do zdrowia, u niektórych chorych rozwija się ciężka niewydolność oddechowa i zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome, ARDS), wymagające intensywnej opieki medycznej. U pacjentów z COVID-19 wymagających wentylacji mechanicznej obserwuje się wysoką śmiertelność. ECMO może uratować życie pacjentom z ciężkimi postaciami ARDS lub z niewydolnością krążenia oporną na leczenie. Wstępne wyniki z Japonii i Korei Południowej dotyczące ponad 50 pacjentów z COVID-19 leczonych ECMO, wskazują na możliwość prowadzenia skutecznego leczenia a wielu pacjentów jest wciąż w trakcie terapii.
Artykuł przeglądowy w Lancet Respiratory Medicine (marzec 2020) analizuje rolę ECMO i ośrodków ECMO podczas pandemii COVID-19. Ponadto wytyczne zawierają szczegółowe wymagania dotyczące programu ECMO i są dostępne zarówno w literaturze medycznej, jak i na stronie internetowej ELSO. Society of Critical Care Medicine opublikowało również wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami z COVID-19 i zaleca stosowanie ECMO w przypadku niepowodzenia konwencjonalnego leczenia. ELSO nie rekomenduje otwierania nowych ośrodków ECMO wyłącznie w celu leczenia pacjentów z COVID-19 ze względu na intensywne wykorzystanie zasobów szpitalnych, potrzebę dogłębnego przeszkolenia personelu i zapotrzebowanie na wielospecjalistyczne zaplecze związane z rozpoczęciem programu ECMO. Jak wspomniano w niedawnym artykule liderów ELSO w JAMA, dla niedoświadczonych ośrodków, „ECMO nie jest terapią, która ma zostać skierowana na linię frontu, gdy wszystkie zasoby zostaną rozproszone podczas pandemii”. Lista doświadczonych centrów ECMO znajduje się na stronie internetowej ELSO. Podczas szybkiego rozprzestrzeniania się COVID-19 uzasadnione jest zidentyfikowanie i hospitalizacja tych pacjentów, którzy mają największe szanse na skorzystanie z ECMO w ośrodku, w którym dostępny jest doświadczony zespół ECMO.
Wskazania do terapii ECMO, dostęp naczyniowy i postępowanie opisano w Wytycznych ELSO dotyczących niewydolności oddechowej dorosłych i niewydolności serca na stronie internetowej ELSO (elso.org). ECMO jest wskazane u pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu. Istnieje kilka sposobów oceny ryzyka zgonu w ARDS. Wszystkie uwzględniają poziom wskaźnika PaO2 / FiO2 poniżej 100, pomimo optymalnej terapii. Niedawno opublikowane badanie EOLIA dotyczące niewydolności oddechowej u osób dorosłych określa trzy wskazania, które definiują ciężkie ARDS, i w których ECMO może być przydatne. Opublikowano wiele standardowych algorytmów terapii ARDS, które mogą być pomocne dla klinicystów. Jeden z algorytmów przedstawiono poniżej. Jeśli u pacjenta stwierdzono wskazania do terapii ECMO, należy rozpocząć ją niezwłocznie, najlepiej w doświadczonym ośrodku.
Ponieważ stosowanie ECMO w przypadku COVID-19 ma miejsce podczas pandemii, która istotnie obciąża zasoby szpitalne, należy odpowiedzieć na trudne pytania dotyczące ECMO u pacjentów z COVID-19:
Czy należy rozważać ECMO u pacjentów z COVID-19?
Ta decyzja leży w gestii władz lokalnych (szpitalnych i regionalnych). Jest to decyzja podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta i powinna być regularnie poddawana ponownej ocenie w oparciu o ogólny stan pacjenta, liczbę osób personelu i stan zasobów, a także politykę lokalną i regulacje szpitalne. Jeśli szpital musi przekazać wszystkie zasoby innym pacjentom, nie należy rozważać ECMO, dopóki zasoby się nie ustabilizują. Jeśli szpital uważa, że ECMO można bezpiecznie wdrożyć do terapii, należy je zaoferować pacjentom z dobrym rokowaniem na terapii ECMO, a być może także innym pacjentom, którzy kwalifikują się do leczenia z użyciem ECMO (patrz poniżej). Trapia ECMO u pacjentów w zaawansowanym wieku, obciążonych wieloma chorobami współistniejącymi lub niewydolnością wielonarządową powinna być wdrażana jedynie w wyjątkowych przypadkach.
Na podstawie aktualnych dowodów medycznych i wyników leczenia, twierdzenie, że „ECMO nigdy nie będzie brane pod uwagę u pacjentów z COVID-19” nie jest właściwe.
Czy należy rozważyć zastosowanie ECMO podczas CPR (E-CPR) u pacjentów z COVID-19?
Ze względu na złożone i kompleksowe szkolenie personelu dotyczące wykonywania E-CPR (Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation), ośrodki, które obecnie nie wykonują takich procedur, nie powinny inicjować tej terapii w czasach ograniczonych zasobów. Ośrodki niedoświadczone w prowadzeniu ECMO powinny rozważyć, czy kontynuować te programy w sytuacji ograniczonych zasobów. W doświadczonych ośrodkach można rozważyć E-CPR w przypadku zatrzymania krążenia w szpitalu, w zależności od dostępności apartau ECMO. Należy wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści wynikający z wykonania E- CPR u pacjentów z COVID-19, biorąc pod uwagę ryzyko zakażenia personelu i możliwości zastosowania osobistego ubioru ochronnego, którego w wielu ośrodkach brakuje. Inicjowanie E-CPR u pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi lub niewydolnością wielonarządową powinno być rzadkie.
Czy ECMO należy rozważyć w przypadku tradycyjnych wskazań podczas pandemii COVID-19?
Biorąc pod uwagę wymienione powyżej ograniczenia zasobów szpitalnych, standardowa wskazania do ECMO powinny obowiązywać, gdy ogólne zasoby szpitalne są wystarczające.
Stosowanie terapii ECMO:
U których pacjentów powinno się stosować ECMO w pierwszej kolejności?
W sytuacji ograniczonych możliwości medycznych, terapia ECMO powinna być zarezerwowana dla młodych pacjentów z łagodnymi obciążeniami lub bez obciążeń. To samo dotyczy pracowników ochrony zdrowia. Należy zauważyć, że wskazania do zastosowania terapii ECMO zmieniają się wraz z dostępnością terapii i zasobów w danym szpitalu.
U których pacjentów nie należy rozpoczynać terapii ECMO?
Do standardowych przeciwwskazań należą: nieuleczalna choroba, poważne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, status „Nie reanimuj” lub inne szczegółowe przeciwwskazania do terapii ECMO.
- Przeciwwskazania dla pacjentów COVID-19 w przypadku ograniczonych zasobów określane są przez władze regionalne lub szpitalne.
- Ponieważ rokowanie jest gorsze w przypadku chorób współistniejących, należy wykluczyć pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi.
- Ponieważ rokowanie pogarsza się z wiekiem, należy wziąć pod uwagę zaawansowany wiek pacjenta, rokowanie i dostępność środków podczas podejmowania decyzji o wdrożeniu terapii ECMO.
- Ponieważ rokowanie w przypadku inwazyjnej wentylacji mechanicznej jest gorsze, należy wykluczyć pacjentów z wentylacją mechaniczną trwającą dłużej niż 7 dni *.
- Niewydolność nerek nie wyklucza pacjenta z terapii ECMO.
- Trapia ECMO u pacjentów w zaawansowanym wieku, obciążonych wieloma chorobami współistniejącymi lub niewydolnością wielonarządową powinna być wdrażana jedynie w wyjątkowych przypadkach.
Jakie środki ochronne należy zastosować w zespole ECMO?
Należy stosować standardowe środki ostrożności przeciw COVID-19 zalecane przez WHO i krajowe organizacje zdrowia. Obecnie nie ma specjalnych zaleceń dotyczących kontaktu z krwią.
Jaka jest definicja daremnej terapii?
Wspomaganie z użyciem ECMO nie zawsze powoduje poprawę stanu pacjenta. Podobnie jak w przypadku stosowania ECMO w normalnych warunkach, lekarze powinni regularnie oceniać, kiedy terapia nie zapewnia już dodatniego stosunku korzyści do ryzyka i należy powrócić do konwencjonalnego leczenia, niezależnie od tego, jak długo pacjent był leczony ECMO. Staje się to szczególnie ważne w czasie ograniczonych zasobów. Definicję daremnej terapii ustalają indywidualnie władze szpitala lub regionu, jednak brak powrotu wydolności płuc lub serca po około 21 dniach * leczenia z zastosowaniem ECMO można uznać za daremne. Można wówczas zakończyć leczenie ECMO i kontynuować leczenie konwencjonalne. (Uwaga: w sytuacjach, w których zakończenie terapii podtrzymujących życie nie jest opcją, taka zmiana postępowania terapeutycznego nie oznacza końca leczenia).
Jaka jest częstość występowania niewydolności serca i jak ją leczyć?
Podobnie jak u każdego innego pacjenta, niewydolność serca definiowana jest jako hipotensja utrzymująca się pomimo leczenia. Niewydolność serca jest diagnozowana i monitorowana za pomocą parametrów fizjologicznych i echokardiografii. Wskazane jest stosowanie konfiguracji VA-ECMO, być może w modyfikacji V-VA. W przypadku jakiegokolwiek podejrzenia klinicznego dysfunkcji serca lub objawów niewydolności krążenia, należy pilnie wykonać badanie echokardiograficzne
* Są to ogólne wytyczne, które mogą nie mieć zastosowania u określonych pacjentów z COVID-19 w zależności od aktualnej sytuacji.
W przypadkach ośrodków członkowskich ELSO, gdy stosowane jest ECMO u pacjentów z COVID-19, proszę wpisać pacjenta do Rejestru w chwili rozpoczęcia terapii ECMO (a następnie po zakończeniu leczenia). Wczesny wpis do Rejestru pozwala ELSO na szybkie dostarczenie ośrodkom członkowskim aktualnych danych o wynikach leczenia i powikłaniach.
Ośrodki stosujące ECMO, które nie są członkami ELSO, zachęca się do członkostwa w ELSO i wprowadzenia do Rejestru pacjentów z COVID-19. Podczas aktualnej pandemii opłata członkowska jest anulowana.
Opracowanie i tłumaczenie: Radosław Wilimski, Adam Arendarczyk, Zbigniew Popiel (Klinika Kardiochirurgii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego)